感染艾滋病毒後不久肺結核發病率迅速上升

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結核病在艾滋病流行期間,我們了解了大量關於艾滋病毒感染與結核病(TB)的交叉點。 結核病是艾滋病毒感染者死亡的主要原因之一; 在世界範圍內,14百萬人與結核分枝桿菌和HIV共同感染[1]。 HIV感染增加了結核分枝桿菌感染潛伏再激活的風險,使HIV陽性患者發生結核病的風險更高[2]。 HIV感染還會增加初次獲得結核分枝桿菌或再感染後結核病快速發展的風險[3]。 結核病可以通過免疫激活加速HIV疾病的進展,並且與更高的死亡率和更低的HIV陽性存活相關[4]。 隨著CD4細胞計數減少,TB增加的風險; 同樣,與結核病相關的最高死亡率發生在CD4 [5]細胞計數最低的人群中。

人們認為,在CD4細胞計數顯著降低之前,在HIV疾病的自然史中非常早期發生TB的風險並且相對較低。 因此,本期“傳染病雜誌”,Sonnenberg等人的文章令人驚訝和引人入勝。 ,報告相反的證據。 在南非的一大批金礦工人中,作者發現在艾滋病毒感染的第一年,結核病的風險增加了一倍。 不出意外,這種風險在隨後幾年中進一步增加。

以前的研究表明,感染艾滋病毒後結核病的發病率很快就會增加,但這些研究沒有能力量化具有統計學意義的風險。 Sonnenberg等人分析了該隊列的幾個特徵。 這使他們能夠評估HIV血清學轉換後結核病的時間風險模式:該組的結核病發病率非常高,並且該隊列的HIV血清轉換率很高。 Sonnenberg等。 能夠分析23.874礦工的結果,包括有記錄的HIV血清轉化的2.737礦工。 結核病的診斷能力可以對結核病進行明確診斷,並且該隊列可以持續獲得可靠的醫療保健。

在該研究中,在指定研究期間在住院期間或作為血清陽性率調查的一部分在性傳播疾病(STD)診所接受HIV檢測的未成年人有資格入組。 跟踪礦工直到他們發展肺結核,死亡或離開礦井。 在最後一次HIV陰性測試後的1年,HIV陰性的礦工也被審查進行分析。 在常規年度檢查或患者發起的醫院或性病診所就診期間檢測到結核病。 在研究期間,HIV測試複製主要在患者發起的訪問醫院或STD(或其他)診所期間以及血清流行病學調查期間進行。

Sonnenberg等人精心複雜的分析設計。 由於該隊列的開放性和希望盡量減少礦工中結核病事件的發生,因此需要這樣做艾滋病 艾滋病病毒感染狀況不明或不明 艾滋病毒檢測的高度可變頻率和位置提出了TB風險是否是不同的,例如,誰是誰反复訪問測試的患病率和礦工的調查過程中接受HIV檢測一次礦工中的問題在患者中向性病診所發起。 Sonnenberg等。 通過排除在臨床病房或結核病中進行的艾滋病毒檢測來處理敏感性分析中的這種潛在偏差,並且作者報告了在HIV血清轉換的第一年內類似結核病發病率的增加。

當考慮礦工中結核病的診斷方法時,包括在患者發起的醫院或醫療診所的介紹和常規年度檢查後的評估,出現偏倚驗證的問題。 Sonnenberg等。 正確地指出,由於礦山中結核病的發病率和流行率,無論礦工的艾滋病病毒狀況如何,金礦醫生都可能患有高度疑似結核病。 然而,由於與艾滋病相關的臨床症狀的發展,艾滋病毒陽性的礦工可能更頻繁地向醫療機構提供,因此可能使艾滋病毒陽性礦工的進一步評估和檢測結核病兩極分化。 另一個挑戰是分析中HIV陽性和陰性礦工之間的摩擦率不同。 對於只有1 HIV測試HIV陰性的礦工,隨訪長度納入分析將是短短一年時間,而對於HIV陽性的礦工,納入分析的隨訪時間可能會平均,更長。 艾滋病毒陰性礦工的隨訪時間較短可能轉化為檢測結核病發病的可能性降低,可能會降低該人群中估計的結核病發病率。 然而,對於HIV陽性和陰性礦工的1,1年平均隨訪數據提供了足夠的數據來揭示Sonnenberg等人的研究中最令人著迷的發現:在HIV血清轉換的第一年將結核病發病率提高一倍。

為什麼在艾滋病病毒感染過程中發生結核病的風險會提前增加? 感染艾滋病毒後不久發生的深度免疫失調可能發揮作用。 在急性HIV感染後,一個人經歷一段廣泛的免疫抑制期,其特徵是先前暴露的抗原[6,7]的反應減弱。 這種T細胞功能障礙與CD4細胞計數無明顯相關,可能持續數月[7],可能是一種允許HIV結核感染後早期進展的機制。 從急性HIV感染開始的結核分枝桿菌抗原反應喪失的時間過程進行了進一步的調查,因為它可以闡明這個問題。

Sonnenberg等人的另一個可能的解釋。 在艾滋病毒感染過程中早期發現結核病風險增加的結果是,在艾滋病毒感染的第一年中發生結核病的礦工代表了快速進展者的一部分。 在艾滋病的早期研究,只有患者的2 3 %%開發艾滋病2-3年HIV血清轉換[8]的臨床診斷。 然而,合併感染> HIV的1菌株已在非洲同夥[9,10]和發病率的快速發展被越來越多地報導可以在這些雙重感染者高得多。 在最近的一項34 HIV陽性患者與已知血清轉換日期和數據疾病結果的研究,5被發現被雙重感染(即它們或者被合併感染兩種病毒變種的血清學轉換的時間或進行superinfected用以後的第二種病毒變種); 5在所有這些患者,時間為細胞計數CD4 <200個/ ul是<3,1年,其比典型的時間8 10年[9]短得多。 在Sonnenberg酒店等,入射HIV感染組的138礦工(即那些在研究期間誰血清陽轉)誰在研究期間開發TB,30期間感染艾滋病毒的第一年患疾病。 可能的是,一些礦工的感染> HIV的1應變,導致細胞的迅速下降計數CD4,導致潛伏結核分枝桿菌感染的再活化。

醫院值得注意的是,在HIV感染過程中早期結核病的風險增加是由於新獲得的感染或結核分枝桿菌的再激活所致。 為了闡明這個問題,Sonnenberg等人。 realizpu分子指紋分離可用的分離物。 在HIV血清轉化,筆者發現,原來孤立的結核病57%(8 / 14)誰2年HIV血清轉換中開發TB礦工,有20%(3 / 15)誰開發TB後相比存在。 最初孤立的患者更有可能通過再激活而發生結核病,而一組患者之間共享的孤立患者最近被認為已被感染。 在急性免疫抑制的情況下,再激活和新獲得的結核分枝桿菌感染都是合理的,這與初級HIV感染和HIV疾病以及CD4細胞計數的快速進行性降低相關。 Sonnenberg等人的研究數據。 對於艾滋病毒血清轉換後普遍存在的結核病類型,它們太小了,無法得出明確的結論。 新結核病感染和M.疾病再激活的風險可能會增加。

在艾滋病毒感染過程中早期發生結核病的風險增加,對於預測艾滋病毒對全球結核病流行的影響具有幾個重要意義。 儘管很難概括高度專業化的金礦工人群中發現的增加的發生率,並將其應用於其他發展中國家,但在HIV血清轉換後的第一年內,發病率可能會出現一定程度的顯著增加。 。 雖然目前評估全球結核病負擔的模型認識到結核病發病率與成人艾滋病毒流行率之間的密切關係[11,12],但它們並不代表艾滋病毒感染過程中早期結核病的最高風險。 在這些新數據的背景下重新制定這些模型可能會影響計算的結核病負擔 - 不僅對艾滋病病毒陽性的人群,而且對一般社區也是如此[13]。

CD4

在艾滋病毒感染過程中早期結核病風險增加也對預防艾滋病毒陽性患者的結核病具有重要意義。 可能的方法包括使用抗逆轉錄病毒藥物和化學預防潛伏性結核感染。 南非數據表明,使用高活性抗逆轉錄病毒療法的有效減少與CD4細胞計數<350細胞/ ml [14]個體HIV相關結核發病率。 如果在HIV感染過程中早期發生結核病的人代表CD4細胞計數較低的快速進展者,那麼確定CD4細胞計數可能是識別風險最高的人群所需的全部數量。 。

注射器

或者,如果誰HIV感染的過程中,早期病徵大多數人有高支CD4細胞和抗逆轉錄病毒療法沒有跡象表明,然後潛伏性結核感染的治療可能是最可行的辦法減少結核病的風險。 來自烏干達的數據表明,潛伏結核分枝桿菌感染的治療可以為艾滋病毒陽性者提供預防結核病的保護; 通過使用利福平[15]聯合治療方案,保護期延長至3年。 然而,非洲結核病最佳預防性治療的定義和實施是一項具有挑戰性的任務。 最佳治療持續時間和最佳治療方案尚不清楚,目前正在研究中。 預防性治療計劃還要求排除活動性結核病,這在資源有限的地方可能很難。

Sonnenberg等人可能對這些重要數據的最直接和普遍的影響是,需要在結核病流行地區擴大可靠和負擔得起的艾滋病毒檢測服務。 確診未確診的艾滋病毒感染是實施旨在減少結核分枝桿菌和艾滋病毒共感染傳播的預防措施的第一步。 及時可靠地評估艾滋病毒陽性人群的結核病是另一個需要加強以控制艾滋病流行的關鍵因素。 世界衛生組織在三個非洲國家建立的抗議倡議旨在通過更好地獲得高質量的諮詢服務,在艾滋病毒感染率高的地方制定更加協調一致的結核病應對措施和結核病篩查快速檢測[16]。 這些網站的初步報告表明,艾滋病毒/艾滋病與結核病控制規劃之間的這種合作努力是可行和有效的[16]。 改善艾滋病毒和結核病臨床服務與公共衛生之間的聯繫將有助於有效應對這種流行病的挑戰。

  1. Padmini Srikantiah1,2,
  2. Edwin Charlebois1和
  3. Diane V. Havlir3

+作者隸屬關係

  1. 新加坡舊金山加利福尼亞大學1艾滋病預防研究中心
  2. 2加州大學舊金山分校傳染病分部
  3. 3 / HIV艾滋病科,舊金山總醫院,加州大學舊金山分校,舊金山
  4. 重印或信件:博士黛安五Havlir,艾滋病毒/艾滋病事業部,舊金山總醫院,加州大學舊金山分校,995波特雷羅大道,大廈... 80,84病房,舊金山,CA 94110(dhavlir @ php.ucsf.edu)。

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  • ©2005由美國傳染病學會提供

翻譯:Karin Gobitta-Földes聯繫方式:italiangermangirl@hotmail.com

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